慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为严重威胁群众健康、影响经济社会发展的重大公共卫生问题。随着城镇化、人口老龄化发展和群众生产生活方式的改变，我国慢性病患病率达到35%-45%，慢性病导致死亡占总死亡的88.5%，超过78%的老年人患有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病。慢性病已成为疾病负担的主力，慢性病防控形势愈发严峻。县域作为连接城乡、服务广大居民尤其是农村人口的关键层级，是慢性病防控的主阵地。然而，当前我市县域慢性病管理仍存在管理体系碎片化、基层服务能力薄弱、信息化支撑不足、防治结合不紧密、保障机制不完善等亟待解决的问题。

为加快构建“防、筛、诊、治、管、康”一体化的县域慢性病管理体系，提升慢性病管理同质化、规范化、智慧化水平，特提出以下建议：

一、加强顶层设计，明确功能定位与建设标准。一是出台专项规划与方案。由市卫生健康委会同相关部门，研究制定《池州市县域慢性病管理中心建设实施方案》，明确建设的总体目标、基本原则、功能定位、组织架构、实施步骤和保障措施。二是统一规范建设标准。制定县域慢性病管理中心建设与管理规范，明确其应具备的场所设施、人员配置（包括全科医生、专科医生、公卫医师、护士、健康管理师等）、设备要求、服务内容、工作流程、质量控制标准和信息管理等要求。中心可依托县域医共体牵头医院或实力较强的县级医院建立，并辐射带动乡镇卫生院和村卫生室。三是强化统筹协调机制。建立由政府主导，卫生健康部门牵头，医保、财政、人社、发改、民政等多部门协同参与的慢性病综合防控协调机制，明确职责分工，形成工作合力。

二、整合优化资源，构建协同联动服务体系。一是推动医防深度融合。以县域慢性病管理中心为枢纽，纵向打通县级医院、乡镇卫生院、村卫生室三级服务网络，横向联动疾控机构、妇幼保健、健康教育等专业公共卫生机构。明确各级机构在慢性病管理中的职责与转诊标准，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。二是提升基层服务能力。加大对基层医疗卫生机构在慢性病管理方面的投入，保障基层慢性病常用药品的配备与供应。加强全科医生和基层卫生人才培养与引进，开展针对性技能培训。通过医共体内部人才柔性流动、远程医疗、专家下沉等方式，提升基层诊疗和管理水平。三是丰富健康管理内涵。拓展慢性病管理中心服务内容，包括风险评估、早期筛查、确诊评估、规范化治疗、并发症监测、长期随访、康复指导、健康教育、心理支持和自我管理支持等，提供全方位、全周期健康服务。

三、强化信息赋能，打造智慧化管理平台。一是加快区域健康信息平台升级。整合现有医疗卫生信息系统，以居民电子健康档案为核心，构建贯通市、县、乡、村的慢性病管理信息平台。实现医疗机构电子病历、公共卫生服务信息、医保结算信息等的互联互通、数据共享。二是开发智能管理工具。利用大数据、人工智能等技术，开发慢性病风险预测、智能随访、用药提醒、健康监测数据异常预警、个性化健康教育推送等功能模块，提高管理效率和精准度。三是推广“互联网+”服务。探索开展在线问诊、复诊续方、药品配送、健康咨询等“互联网+慢性病管理”服务，方便患者尤其是行动不便和偏远地区的患者。

四、完善保障政策，建立长效运行机制。一是优化医保支付方式。积极探索与慢性病特点相适应的医保支付方式改革，如推行按人头打包付费、按病种付费（DRG/DIP）向慢性病管理延伸等，将符合条件的慢性病健康管理服务纳入医保支付范围，激励医疗机构主动做好预防和健康管理。二是健全筹资与补偿机制。加大财政对慢性病防控的投入，保障慢性病管理中心建设、运行和基本公共卫生服务慢性病管理项目的经费。建立基于服务数量、质量和效果的绩效评价与激励机制，调动医务人员积极性。三是加强宣传与社会参与。广泛开展慢性病防治知识宣传教育，提升居民健康素养和自我管理能力。鼓励社会力量参与慢性病管理服务，形成政府、社会、个人共同防治慢性病的良好氛围。四是开展试点示范稳步推进。优先选择1-2个基础条件较好的县（区）开展县域慢性病管理中心建设试点，及时总结评估试点成效，逐步推广至全市。